Sağlık yasaları olarak da ifade edilen sağlık mevzuatımız, sağlık hizmetlerinin nasıl örgütleneceğini, nasıl yürütüleceğini, nasıl finanse edileceğini, hizmetlerde yetkinin kimde bulunduğunu, görev ile sorumluluğun ne olduğunu belirtir. Günümüzde sağlık mevzuatımıza baktığımızda çok sayıda mevzuat türü görmekteyiz. Tüm bu sağlık mevzuatlarının bir çoğunun sonunda cezai hükümler bulunmakla birlikte sağlık hizmetlerinin sağlık hakkı kapsamında sunumu sırasında önemli olan, sağlık personelinin hizmet biçimi ve sorumluluk duygusudur
Bilindiği gibi, hizmetin dayandığı esaslar; yasalara uygun ve yönetmeliklerde belirtilmiş biçimde olmasına, çalışanın meslek anlayışının getirdiği insiyatifi kullanabilmesine ve diğer hizmet birimlerince de aynı davranışı bekleyen bir ekip çalışması halinde yapılabilmesine dayanır.
Sağlık personeli, çağdaş sağlık anlayışı içinde fiziksel, bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali sağlarken, iyilik hali bozulmuş olanlarında acısını azaltmak, ömrünü uzatmak, durumunu düzeltmek amacını gütmeli, bu amaç içinde sorumluluk bilinci ile hareket etmelidir.
Zira sorumluluk bilinci hem meslek adamının kendisi, hem de toplum için doğal ve güçlü bir güvencedir. Bu güvence hekim - hasta arası ilişkide ortaya çıkan rıza için yeterlidir. Güvene dayana bu Rıza ilişkisinde hekim, çok riskli bir alanda çok yüksek özen göstermelidir.
Sağlık hizmetlerinin sunumunda özellikle meslek sahibi kişiler, mesleğinin zorunlu olan bilgilerine sahip olmak durumundadır. Bunları da somut olay ve durumlarda uygulamak zorundadır. Sağlık mevzuatımız içinde sağlık personelinin sorumluluğunu düzenleyen çok özel bir mevzuat yoktur. Sağlık hizmetlerinde kişiler arası ilişkileri düzenleyen ve uyulması zorunlu kurallar bütününü inceleyen bir bilim dalı olarak yorumlanan tıp hukukunun, aslında mevcut sağlık mevzuatımız olduğu anlaşılmaktadır.

Halbuki, sağlık hizmetlerinin varlığı ve sunumunda, sorumluluk bilincinin yüksek olması, sağlık hakkı ve hasta hakkı kapsamında olmazsa olmaz kuralıdır. Bu kuralın nasıl yerine getirildiği, sorumluluğun hukuk bilimi içinde kişilik haklarını koruyup koruyamadığının tespiti mesleki etik kurallar ışığında değerlendirilmelidir. Bunun içinde mevcut sağlık hizmetleri, sağlık politikaları, sağlık kaynakları, sağlık insan gücü iyi bilinmeli, her somut olayda ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

Buna göre Sağlık Hukuku; sağlık personelinde sorumluluk bilincinin varlığını ortaya koymaya çalışan, bu bilinç içinde hizmetin varlığı, sunumu ve hasta hakları ile hukuk bilimi öğretisinde kişilerin maddi ve manevi değerlerini koruyan, kişilik haklarının birlikte ele alınmasını sağlayan bir tıp bilimi, bir karma hukuk bilim dalı olarak kabul edilmelidir.
Sonuç olarak; toplumun sağlık hakkı ve hasta hakkının korunması, tüm hukuksal normlarla açıklanan unsurlar dikkate alınarak yeniden belirlenmeli,
Sağlık hizmetlerinin iyi sunumu için hekim dışı sağlık personeli yetiştirilmeli, özellikle sağlığın planlanması, korunması ve yükseltilmesi için sağlık yöneticileri sağlık insan gücü olarak kabul edilmeli,

Tüm sağlık personeli, 'sağlık mevzuatı - tıp hukuku-' konusunda bilgilendirilmeli, sorumluluk bilincinin yükseltilmesi için uygulamalı 'Sağlık Hukuku' dersi, tıp fakülteleri ile diğer sağlık personeli yetiştiren okullarda okutulmalıdır.

GİRİŞ

Sağlık hizmetlerinin sunumu ile ortaya çıkan sağlık toplum ilişkilerinde ortadaki en basit ilişki hekim - hasta ilişkisidir. Buradaki basitlik önemsizlik anlamını taşımayıp görünen ilişkiyi ifade etmektedir.

Hekimlik uygulamasının ilk başladığı yıllardan beri, hasta hekim ilişkilerinde kurallar konulmaya çalışılmış, sürekli hataları önleyecek caydırıcı kurallar belirlenmiştir. Örneğin ilk yazılı kurallar olduğu kabul edilen Hammurabi yasalarının 218. maddesinde şöyle denilmektedir1. 'Bir cerrah bronz bıçağı ile özgür adama derin bir kesi yapar ve ölümüne neden olursa, ya da bir gözünü kör ederse, cerrahın sağ eli kesilecektir.'
Zamanla ihtiyaçlara göre şekillenen bu tür yasalar, 18. yüzyılda sanayi devrimi ile hukuksal nitelik kazanmıştır.

Hukuk, sözlük anlamı ile 'Toplumu düzenleyen ve devletin yaptırım gücünü belirleyen yasaların tümü' olarak tanımlanır. Türe veya haklar anlamına gelir. Bu bağlamda toplumun sağlık ihtiyacına uygun kuralların tümünü ise sağlık hukuku olarak nitelemek gerekmektedir. Prof.Dr.Nusret FİŞEK Halk Sağlığına giriş ders kitabında Sağlık Hukuku'nu 'Devletin yaptırımlara bağladığı sağlık ile ilgili sosyal düzen kuralları' olarak tanımlamıştır2. Ancak burada sağlığın tanımı, bizi önemli bir ayrıma gitmeye zorlamakta, sağlık hukuku tanımının bu kadarla kalmayıp bazı kavramların bu tanım içine girmesi gerektiğini düşündürmektedir.
Sağlığın D.S.Ö.'ce yapılan uluslararası tanımı, 'Yalnızca hastalığın olmayışı değil, kişinin bedence, ruhça ve sosyal yönden tam bir iyilik halinde olmaları' şeklindedir. O halde tam bir iyilik halini sağlayan yasalar ve yazılı kurallar daha çok sağlık hakkı kapsamında ele alınabilmektedir.

Bilindiği gibi, yukarıda yasalar olarak ifade edilen kelime aslında mevzuatı içermektedir. Ülkemizde var olan mevzuat türleri yaptırım güçlerine göre şu şekilde sıralanmaktadır. Anayasa, Kanun (Yasa), Kararname, Tüzük, Yönetmelik, Genelge (Yönerge) ve Emir.
Buna göre, sağlık yasaları olarak ifade edilen Sağlık Mevzuatı da; sağlık hizmetlerinin nasıl örgütleneceğini, nasıl yürütüleceğini, nasıl finanse edileceğini, hizmetlerde yetkinin kimde bulunduğunu, görev ile sorumluluğun ne olduğunu belirtir.

Günümüzde sağlık mevzuatımıza baktığımızda çok sayıda mevzuat türü görmekteyiz. Bunlardan önemli olan bazıları şunlardır.

? 1219 S.K. Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarz-ı İcrasına Dair Kanun,.
? 1593 Sayılı Umumi Hıfzısıhha Kanunu,
? 1530 Sayılı Belediye Kanunu,
? 224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanun,
? 3359 Sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu,
? 6023 Sayılı Türk Tabipleri Birliği Kanunu,
? 6283 Sayılı Hemşirelik Kanunu,
? 2238 Sayılı Organ ve Doku Alınması, Saklanması ve Nakli Hk. Kanun,
? 2827 Sayılı Nüfus Planlaması Hakkında Kanun,
? 2219 Sayılı Hususi Hastaneler Kanunu,
? 2659 Sayılı Adli Tıp Kurumu Kanunu,
? Tababet Uzmanlık Tüzüğü, (18.04.1973 tarih / 14511 sayılı R.G)
? Tıbbi Deontoloji Tüzüğü, (19.02.1960 tarih / 10436 sayılı R.G)
? Özel Hastaneler Tüzüğü, (10.01.1983 tarih / 17924 sayılı R.G)
? Sağlık İşlemlerinin Sosyalleştirildiği Bölgelerde Hizmetin Yürütülmesi Hakkındaki Yönetmelik, (09.09.1964 tarih / 11802 sayılı R.G)
? Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği, (13.01.1983 tarih / 1927 sayılı R.G)
? İş ve İşçi Sağlığı ile ilgili mevzuat,
? Diğer Ulusal ve Uluslar arası sağlık mevzuatları,

Tüm bu sağlık mevzuatlarının bir çoğunun sonunda cezai hükümler bulunmakla birlikte sağlık hizmetlerinin sağlık hakkı kapsamında sunumu sırasında önemli olan sağlık personelinin hizmet biçimi ve sorumluluk duygusudur.

SAĞLIK HİZMETLERİ VE SORUMLULUK

SAĞLIK HİZMETLERİ : Bilimin ilerlemesine bağlı olarak, toplum ilişkilerinde ihtiyaçların değişmesi ve gelişmesi, sağlık hizmetlerinde verilmesi gereken hizmetlerin yeniden ve sürekli gözden geçirilmesi gerektiğini göstermektedir.

Bilindiği gibi, hizmetin dayandığı esaslar; yasalara uygun ve yönetmeliklerde belirtilmiş biçimde olmasına, çalışanın meslek anlayışının getirdiği insiyatifi kullanabilmesine ve diğer hizmet birimlerince de aynı davranışı bekleyen bir ekip çalışması halinde yapılabilmesine dayanır.
Sağlık Toplum ilişkisinde sağlık hizmetlerini irdelediğimizde sistemin iki yönü kolaylıkla görülmektedir.


Şekil 1: Sağlık - Toplum İlişkisi.

Yukarıdaki şekilden de anlaşılacağı üzere, sağlam topluma verilen temel sağlık hizmetleri karşılığında sağlam toplumun sağlık hakkı beklentisi bulunurken, hasta topluma verilen tedavi edici sağlık hizmetleri karşılığında hasta toplumunda hasta hakkı bulunmaktadır3.
WHO ve Unıcef tarafından 6-12 Eylül 1978 tarihinde Kazakistan'ın başkenti Alma Ata'da yapılan 'TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ KONFERANSI'nda 2000 yılında insanların sosyal ve ekonomik yönden daha üretken yaşamlarının olabilmesi için mümkün olan en yüksek sağlık düzeyine ulaşmaları için sağlam topluma verilmesi gereken Temel Sağlık Hizmetleri belirtilmiştir4.
Buna göre; Temel Sağlık Hizmetleri:
1. Koruyucu Sağlık Hizmetleri
a. Kişiye Yönelik Olanlar;
? Sağlık Eğitimi
? Erken Tanı ve Tedavi
? Bağışıklama
? Aile Planlaması
? İlaçla Koruma
? Beslenme

b. Çevreye Yönelik Olanlar;
? Yeterli ve Temiz İçme Suyu Bulma, Kullanma
? Kanalizasyon Temini
? Besin Hijyeni
? Barınak hijyeni
? Doğanın ve Çevrenin Korunması
? Vektör Denetimi
? Radyasyondan Korunma

2. İlk Yardım Hizmetleri;
3. Acil Yardım Hizmetleri;
4. Evde - Ayakta Bakım ve Tedavi Hizmetleri;
5. Hasta Sevk ve Sonuçlarını İzleme Hizmetleri;
6. Adli Hizmetler;
7. Yönetimsel Hizmetlerdir.
1978 yılında Alma ATA'da ayrıca '2000 yılında herkes için sağlık' hedefleri de gösterilmiştir.
WHO'nün Avrupa Bölge Komitesi tarafından 1991 yılında Lizbon'da bu hedefler güncelleştirilmiş ve 4 amaç ortaya konulmuştur.
1. Sağlıkta Hakkaniyet: Ülkeler ve ülkelerin bölgeleri arasındaki sağlık yönünden farklılıkların en aza indirilmesi,
2. Yıllara Hayat Katmak; İnsanların tüm fiziksel, ruhsal ve sosyal potansiyellerini kullanmasının sağlanması,
3. Hayata Sağlık Katmak; Hastalık ve sakatlıkların en aza indirilmesi,
4. Hayata Yıllar Katmak; Erken ölümlerin önlenerek hayat beklentisinin uzatılması.
Hasta topluma verilmesi gereken Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri ise basamaklandırılmış sağlık hizmetleri olarak bilinmektedir. 1. basamak olarak sağlık ocakları gibi ayaktan bakım merkezleri temel alınırken, 2. basamak olarak yataklı tedavi merkezleri, 3. basamak olarak da özel dal hastaneleri ile rehabilite edici sağlık merkezleri düşünülmelidir.
Buraya kadar sağlam topluma ve hasta topluma yönelik verilmesi gereken çağdaş sağlık anlayışı anlatılmaya çalışıldı.

SORUMLULUK :

Sağlık personeli, çağdaş sağlık anlayışı içinde fiziksel, bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali sağlarken, iyilik hali bozulmuş olanlarında acısını azaltmak, ömrünü uzatmak, durumunu düzeltmek amacını gütmeli, bu amaç içinde sorumluluk bilinci ile hareket etmelidir.
Zira sorumluluk bilinci hem meslek adamının kendisi, hem de toplum için doğal ve güçlü bir güvencedir. Bu güvence hekim - hasta arası ilişkide ortaya çıkan rıza için yeterlidir. Güvene dayana bu Rıza ilişkisinde hekim, çok riskli bir alanda çok yüksek özen göstermelidir..
Sağlık hizmetlerinin sunumunda özellikle meslek sahibi kişiler, mesleğinin zorunlu olan bilgilerine sahip olmak durumundadır. Bunları da somut olay ve durumlarda uygulamak zorundadır(6).

Sağlık mevzuatımız içinde sağlık personelinin sorumluluğunu düzenleyen çok özel bir mevzuat yoktur. Çünkü sorumluluğun belirlenmesinde hukuki açıdan haksız eylem veya kusur bulunmak zorundadır.
Haksız eylem ceza-i sorumluluğun belirlenmesinde önemli olup, mevzuattaki hükümlere göre de suç olmalıdır.

Suç; kişilerin ve toplumun güvenliğini korumak için yasama organınca kabul edilen ve cezai müeyyideyi ihtiva eden bir kanunun sorumlu bir kişi tarafından Kasti ve Taksirli olan bir hareketle ihlal edilmesidir.
Bir fiilin suç sayılabilmesi için bazı şartların oluşması gerekmektedir. Suçun unsurları denilen bu şartlar şunlardır.(7)

1. Kanuni şartlar (tipiklik)
2. Maddi şartlar (hareket)
3. Hukuka aykırılık şartı,
4. Manevi şart.
Suçun kanuni şartı, fiilin kanunda öngörülen tarife uygun düşmesidir. Kanundaki tarifeye uymayan bir fiil, diğer şartlar bulunsa dahi suç sayılamaz7. Bu bakımdan Türk Ceza Kanununa baktığımızda, sağlık personeli hakkında suç sayılacak fiiller, sınırlı olup tedaviye dayanan ve suç sayılan fiil belirtilmemiştir.

Maddi şartlar olarak ifade edilen fiilin gerçekleşmesi (hareket) kasti veya ihmal sonucu iki türlü olmaktadır. Sağlık alanı açısından bakıldığında burada görevi olduğu halde yerine getirmemek de ihmali bir hareket olarak değerlendirilmektedir.

Hukuka aykırılık şartı ortaya çıkan fiilin, hukuk düzeni içinde kabul görmemesidir. Mağdurun rızası, meşru müdafaa, amirin emrini yerine getirmek, meslek ve sanatını icra etmek gibi durumlar hukuka aykırılığı ortadan kaldırmaktadır.

Manevi şart ise fiilin kusurlu olarak işlenmesidir. Suçun oluşabilmesi için, kanundaki tarife uygun ve hukuka aykırı olan fiile, kusurlu iradenin de eklenmiş olması gerekmektedir.
Hukuki sorumluluğun belirlenmesinde ise somut olarak sorumluluk kurallarını işletmek yeterlidir.

 

Borçlar Yasası (Tazminat Hukuku) içinde daha kapsamlı olarak anlatılabilecek olan bu konuda sorumluluk kurallarını kısaca irdelersek, bu kurallar şunlardır8,9,10,11.;

1. Zarar : Bir sağlık personelinin haksız eylemi nedeniyle meydana getirmiş olması gereklidir.
Borçlar Yasasının (BY) 41. maddesine göre malvarlığının önceki durumu ile, sonraki durumu arasındaki fark olarak tanımlanan zarar, bir kişinin istediği dışında malvarlığında meydana gelen eksilme olarak da tanımlanabilir. BY'na göre de zarar çeşitleri anlatılmıştır
a. İnsan ölümünden doğan zarar; BY.'nın 45/1. maddesine göre ölüm halindeki ödenceleri kapsar.
b. Destekten yoksun kalma; BY'nın 45/2. maddesine göre destek sağlayanın ölümü sonucu, destek görenlerin ekonomik olarak yoksun kalmaları nedeniyle zarar verene karşı ileri sürdükleri bir haktır.
c. Cismani zarar - Bedensel tamlığın bozulmasından doğan zarar - ; BY'nın 46/1 maddesine göre, bedensel bir zarara uğrayan kişi çalışma gücünün tümünü yada bir parçasının yitirmekten ve ilerde ekonomik bakımdan karşılaşacağı yoksulluktan doğan zararın giderimini, yaptığı bütün harcamaları ve tedavi giderlerini talep edebilmesidir.

2. Hukuka Uygunluk : BY'nın 52. maddesine göre haklı savunma, zorda kalma ve hakkını kendi gücüyle koruma durumudur. Sağlık alanında hastanın rızasının alınması, hekimin memur olması hukuka uygunluk açısından yeterli sayılmaktadır.

3. İlliyet : Hareketle sonuç arasındaki uygun neden sonuç bağının olmasıdır. Yani sonucun niteliği gereği, eylem ve olaya uygun olması, onun uygun bir sonucu olarak değerlendirilmesidir.

4. Kusur : Genel olarak kusur, hukuk düzeni tarafından bir davranış tarzının kınanmasını içeren nitelendirilmedir. Eylemi işleyen hakkında yürütülen bir değer yargısıdır. Eylemi işleyenin bir irade eksikliğidir. Kusur, kasti ve taksirli olarak iki şekilde açıklanmaktadır. Hekimin özen eksikliğine dayanan kusuru tam kusur olup derecesi önemli sayılmamaktadır.

SAĞLIK HUKUKU

Yukarıdaki tüm açıklamalar dikkate alındığında, sağlık hizmetlerinde kişiler arası ilişkileri düzenleyen ve uyulması zorunlu kurallar bütününü inceleyen bir bilim dalı olarak yorumlanan12 tıp hukukunun, aslında mevcut sağlık mevzuatımız olduğu anlaşılmaktadır.
Halbuki, sağlık hizmetlerinin varlığı ve sunumunda, sorumluluk bilincinin yüksek olması, sağlık hakkı ve hasta hakkı kapsamında olmazsa olmaz kuralıdır. Bu kuralın nasıl yerine getirildiği, sorumluluğun hukuk bilimi içinde kişilik haklarını koruyup koruyamadığının tespiti mesleki etik kurallar ışığında değerlendirilmelidir. Bunun içinde mevcut sağlık hizmetleri, sağlık politikaları, sağlık kaynakları, sağlık insan gücü iyi bilinmeli, her somut olayda ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

Buna göre Sağlık Hukuku; sağlık personelinde sorumluluk bilincinin varlığını ortaya koymaya çalışan, bu bilinç içinde hizmetin varlığı, sunumu ve hasta hakları ile hukuk bilimi öğretisinde kişilerin maddi ve manevi değerlerini koruyan, kişilik haklarının birlikte ele alınmasını sağlayan bir tıp bilimi, bir karma hukuk bilim dalı olarak kabul edilmelidir.

Bugün gelişen tıp bilimi içinde uygulamaya giren yeni teknolojiler, tanı ve tedavi yöntemleri ile hekim - hasta ilişkileri de gelişmekte, salt hekime dayanan güvene bağlı rıza ilişkisi, hekimin içinde bulunduğu sağlık gücü ile de artmaktadır. Bu bağlamda, hekimlerin çalışma alanı içinde bulunduğu sağlık kuruluşunun iyi yönetimi, kullandığı teknolojinin kalibrasyonu, hekim - hasta - sağlık kuruluşu üçgenini yaratmaktadır. Hekim - hasta ilişkisinin üstün niteliği sonucu sağlık kuruluşunun kusursuz sorumluluğu gündeme gelmekte, bu sorumluluğun da hukuki yorum içinde irdelenmesi, sağlık mevzuatımızdaki hükümler ile mümkün olamamaktadır.

SONUÇ

Toplumun sağlık hakkı ve hasta hakkının korunması tüm hukuksal normlarla açıklanan unsurlar dikkate alınarak yeniden belirlenmeli, Sağlık hizmetlerinin iyi sunumu için hekim dışı sağlık personelinin yetiştirilmeli, özellikle sağlığın planlanması, korunması ve yükseltilmesi için sağlık yöneticileri sağlık insan gücü olarak kabul edilmeli, Tüm sağlık personeli, 'sağlık mevzuatı - tıp hukuku-' konusunda bilgilendirilmeli, sorumluluk bilincinin yükseltilmesi için uygulamalı 'Sağlık Hukuku' dersi, tıp fakülteleri ile diğer sağlık personeli yetiştiren okullarda okutulmalıdır.

KAYNAKLAR
1 EREN, Nevzat; Çağlar Boyunca Toplum, Sağlık ve İnsan; sf, 12; Somgür Yayıncılık, Ankara, 1996
2 FİŞEK, Nusret; Halk Sağlığına Giriş; Hacettepe Üniversitesi-DSÖ Hizmet Araştırma ve Araştırıcı Yetiştirme Merkezi Yayınları No:2 ; Ankara 1983
3 VAROL, Nezih ; Sağlık Hukuku ve Mevzuatı Ders Notları (yayınlanmamış) M.Ü. Sağlık Eğitim Fakültesi İstanbul, 1999.
4 WHO/UNICEF; Primary Health Care; Geneva; WHO; 1978
5 Health For All Targets; The Health Policy For Europe; Updated Edition; European Health For All Series; No:4, Copenhagen; 1993
6 AŞICIOĞLU, Çetin; Tıbbi Yardım ve El Atmalardan Doğan Sorumluluklar, Doktorların, Devletin ve Özel Hastanelerin Sorumluluğu, (Ceza-i ve Hukuki), Tekışık Ofset Tesisleri, Ankara; İstanbul, 1993
7 AYAN, Mehmet; ARSLAN İbrahim ( ed.) Temel Hukuk Bilgisi; Mimoza Yayınları , Konya, 1998
8 DURDU, Hüseyin; Sağlık Mesleğinde Hukuki Sorumluluk İzmir, 1986
9 KARAHASAN, Mustafa Reşit; Sorumluluk Hukuku; Beta Basım Yayım Dağıtım A.Ş; 1995
10 KARAHASAN, Mustafa Reşit; Tazminat Hukuku; Beta Basım Yayım Dağıtım A.Ş; 1995
11 VELİDEDEOĞLU, Hıfzı Veldet; Borçlar Kanunu; 6. Basım; Beta Basım Yayım Dağıtım A.Ş; İstanbul; 1998
12 DOĞAN, Hanzade; Tıbbi Etik ve Tıbbi Hukuk; Medikal Etik ; Yüce Yayıncılık

(*)M. Ü. Sağlık Eğitim Fakültesi.
Sağlık Eğitimi Bilim Dalı Başkanı
İstanbul Tabip Odası Etik Kurul Üyesi

(**)SSK Göztepe Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Kl.
İstanbul Tabip Odası Etik Kurul Üyesi

(***)M. Ü. Sağlık Eğitim Fakültesi.
Sağlık Eğitimcisi KAYNAKLAR